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1. The report form involves the privacy information, we will do the information maintenance and confidentiality！ 2. For details, please download the PDF document on the left (description of adverse drug reactions). 3. If you can provide the original report/case table, please directly slide to the bottom "Attachment" and click "Upload Attachment".

患者信息

*患者姓名：

*性別：

男

女

出生年月日：

（格式：2019-10-10）

*年齡：

原患疾病：

*過敏史：

*既往藥品不良反應(yīng)：

有

無

*不良反應(yīng)：

懷疑藥品信息

*藥品名稱：

*批準(zhǔn)文號：

**生產(chǎn)廠家：

*治療疾?。?

*給藥途徑：

*單次劑量：

*給藥頻次：

*用藥開始時間：

（格式：2019-10-10）

*用藥結(jié)束時間：

*用藥持續(xù)時間：

（分/小時/天）

并用藥信息

*藥品名稱：

*批準(zhǔn)文號：

*生產(chǎn)廠家：

*治療疾病：

*給藥途徑：

*單次劑量：

*給藥頻次：

*用藥開始時間：

*用藥結(jié)束時間：

用藥持續(xù)時間：

（分/小時/天）

不良反應(yīng)

*不良反應(yīng)名稱：

*不良反應(yīng)開始時間：

*不良反應(yīng)結(jié)束時間：

*嚴(yán)重性：

*結(jié)果：

痊愈
好轉(zhuǎn)
未好轉(zhuǎn)
不祥
有后遺癥
死亡

*不良反應(yīng)過程描述：

報告人信息

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附件（藥品照片、原始病例或其他相關(guān)材料）

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